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Políticas Médicas

Las políticas médicas son documentos que definen el reconocimiento de cubierta para tecnologías, procedimientos y tratamientos. Las declaraciones de necesidad médica en las políticas, sobre si una tecnología, procedimiento, tratamiento, suplido, equipo, medicamento u otro servicio mejora el resultado en la salud de la población para la cual dicha tecnología o tratamiento fue diseñado se basan en evidencia científica, estudios clínicos y opiniones profesionales de nuestros proveedores y de las organizaciones médicas reconocidas.

Cada documento desplegado en este sitio Web se provee con propósitos informativos solamente y no es una autorización, explicación de beneficios o un contrato. El recibir beneficios está sujeto a la satisfacción de todos los términos y condiciones de la cubierta. La tecnología médica cambia constantemente y nos reservamos el derecho de revisar y actualizar nuestras políticas periódicamente.

ID Título Última Revisión Siguiente Revisión Descripción Acceso
M5.001.019 Fasenra® (benralizumab) May 30, 2024 May 20, 2025 Coverage is provided in the following conditions: universal criteria  must not be used in... Ver
M5.001.020 Givosiran for Acute Hepatic Porphyria Jun 01, 2024 Jun 20, 2025 Initial treatment givosiran may be considered medically necessary if all of the following conditions are... Ver
M5.001.021 Biological Treatments for Refractory Myasthenia Gravis Jun 27, 2024 Jun 20, 2025 Eculizumab and ravulizumab-cwvz - initial treatment eculizumab and ravulizumab-cwvz may be... Ver
M5.001.022 Ultomiris® (ravulizumab-cwvz) Jun 27, 2024 Jun 20, 2025 Coverage is provided in the following conditions: • patient is at least 18 years of age (unless... Ver
M7.001.001 Laser Treatment of Wine Stains May 10, 2024 Policy Archived Laser treatment of port wine stains in the presence of functional impairment related to the port wine stains... Ver
MP.001.001 Dose Rounding of Drug Covered Under The Medical Benefit May 10, 2024 May 20, 2025 I. dose rounding for infused drug products to the nearest lowest vial size if within +/- 10% of the original... Ver
MP.001.002 Leuprolide May 10, 2024 May 20, 2025 Initial approval criteria a. prostate cancer (must meet all): 1. diagnosis of prostate cancer; 2.... Ver
MP.001.003 Split Surgical Package Jun 21, 2024 Jun 20, 2025 This policy describes reimbursement for components of the global surgical package. the policy applies to... Ver
P01.001.001 Adakveo Jul 08, 2022 Jul 08, 2023 Adakveo may be considered medically necessary in patients 16 years of age or older with vasoocclusive crises... Ver
P01.001.002 Beovu Jul 08, 2022 Jul 08, 2023 Beovu is covered under the medical benefit when used within the following guidelines. use outside of these... Ver
P1.001.001 Adakveo Sep 20, 2023 Sep 20, 2024 Adakveo may be considered medically necessary in patients 16 years of age or older with vasoocclusive crises... Ver
P1.001.004 Danyelza Sep 20, 2023 Sep 20, 2024 Initiation of danyelza meets the definition of medical necessity when used to treat the following indication... Ver
P1.001.005 Jemperli Sep 20, 2023 Sep 20, 2024 Jemperli may be considered medically necessary if the conditions below are... Ver
P1.001.006 Margenza Sep 20, 2023 Sep 20, 2024 Margenza may be considered medically necessary in patients 18 years of age or older for the treatment of... Ver
P1.001.007 Monjuvi Sep 20, 2023 Sep 20, 2024 Monjuvi may be considered medically necessary in patients 18 years of age or older for the treatment of adult... Ver
P1.001.008 Rybrevant Sep 20, 2022 Sep 20, 2023 Rybrevant may be considered medically necessary in patients 18 years of age or older for the treatment of... Ver
P1.001.009 Elahere (mirvetuximab soravtansine-gynx) Sep 20, 2023 Sep 20, 2024 Initiation of elahere meets the definition of medical necessity when used to treat the following indication... Ver
P1.001.010 Ublituximab-xiiy (Briumvi) Sep 20, 2023 Sep 20, 2024 Initiation of ublituximab-xiiy (briumvi) meets the definition of medical necessity when all the criteria... Ver
P1.001.011 Imjudo (tremelimumab-actl) Sep 20, 2023 Sep 20, 2024 Initiation of imjudo meets the definition of medical necessity when used to treat the established indications... Ver
P1.001.012 Teclistamab (Tecvayli) Sep 20, 2023 Sep 20, 2024 Initiation of teclistamab (tecvayli) meets the definition of medical necessity when all the criteria below... Ver

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