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Formularios para Asegurados

Los formularios incluidos a continuación son para ser utilizados por los asegurados. Para su conveniencia, algunos de estos formularios están en formato PDF para ser impresos y fotocopiados según lo encuentre necesario. Algunos formularios son solicitudes que se completan y someten en línea.

Formulario de Transacciones

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Reembolso Servicios Médicos

Formulario para someter una petición de reembolso por servicios médicos. El formulario debe llenarse completamente e incluir recibos de pago para evitar demoras en el proceso. El formulario podrá ser entregado en nuestros Centros de Servicio o enviado por correo a:Triple-S Salud, Departamento de Reembolso PO Box 363628 San Juan PR 00936-3628

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Reembolso Servicios Dentales

Formulario para someter una petición de reembolso por servicios dentales. El formulario debe llenarse completamente e incluir recibos de pago para evitar demoras en el proceso. El formulario podrá ser entregado en nuestros Centros de Servicio o enviado por correo a: Triple-S Salud, Departamento de Reclamaciones Sección Dental PO Box 363628 San Juan PR 00936-3628

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Añadir o Cancelar Dependiente

Formulario a ser completado si pertenece a las pólizas de Triple S Directo o ELA para añadir o cancelar un dependiente en su plan médico. La información podrá ser enviada por correo electrónico a moc.s1710836992elpir1710836992topur1710836992g.dul1710836992as@co1710836992dlort1710836992noc1710836992 , por fax al (787) 706-2833 o por correo a: Servicio al Cliente PO Box 363628 San Juan, PR 00936-3628. Estas peticiones están sujetas a reglas de suscripción que fueron establecidas con anterioridad. Para más detalles, deberá referirse a su póliza. Si usted pertenece a una póliza grupal deberá consultar su certificado de beneficios para verificar la elegibilidad del dependiente y puede que le sea requerido someter la petición a través de su administrador del grupo.

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Solicitud de Pago Automático (Transferencia Electrónica de Pago)

Formulario para autorizar el descuento automático de la prima de su seguro médico directamente de su cuenta de cheques, cuenta de ahorros o de sus tarjetas de crédito.

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Coordinación de Beneficios

Cuando usted cuenta con más de un plan médico es necesario que usted lo informe a las compañías de seguros para poder coordinar sus beneficios. Para notificarlo, debe llenar el Formulario de Coordinación de Beneficios y enviarlo a la siguiente dirección: Triple-S Salud Sección de Coordinación de Beneficios PO BOX 363628 San Juan, PR 00936-3628

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Solicitud de reclamación del Seguro de Viaje Internacional emitido por Triple-S Vida (Reembolso)

Accede el Formulario de Reembolsos en línea para someter una petición de reembolso del Seguro de Viaje Internacional. Serás redirigido a pipefy.com




Vídeo Tutorial
Formulario de Reembolsos

Formularios HIPAA

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Solicitud de Acceso

Formulario para solicitar copias de información de salud protegida que Triple-S Salud o uno de nuestros socios de negocio tiene en un formato específico.

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Solicitud de Enmienda

Formulario para solicitar una enmienda a la información protegida de salud que Triple-S Salud o nuestros socios de negocio mantienen. Debe presentar evidencia que justifique la enmienda.

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Solicitud de Informe de Divulgaciones

Formulario para solicitar informes de divulgaciones de información personal de salud, financiera y de seguros.

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Solicitud Limitación Uso o Divulgación de Información

Formulario para restringir el uso o divulgación de información de salud protegida.

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Autorización para Divulgar Información de Salud Protegida

Formulario para autorizar a Triple-S Salud a divulgar su información de salud protegida.

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Solicitud de Comunicación Confidencial

Formulario para solicitarle al plan para que utilice medios alternos o dirección alterna para el envío de su información de salud.

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Revocación de Autorización

Formulario para revocar o confirmar la revocación de una autorización otorgada anteriormente.

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Querellas

Formulario para someter querellas sobre el cumplimiento del plan con las prácticas de la privacidad.

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Solicitud de Excepción Médica

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Solicitud de Excepción Médica

Formulario para solicitar una excepción médica para medicamentos no cubiertos por el formulario, medicamento descontinuado por motivos que no sean de seguridad o retiro del mercado por su fabricante o excepción al procedimiento de terapia escalonada o limitación de dosis.

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Consentimiento para evaluación y tratamiento

Solicitud del beneficiario consintiendo a recibir los servicios que el Proveedor de Salud Mental, de acuerdo a la evaluación y el tratamiento, entienda necesario para el bienestar del paciente. Consentimiento Informado sobre tratamiento ofrecido por Proveedor de Salud Mental para estabilización y bienestar del beneficiario.

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Notificación de Cambios al Formulario

Documentos

Triple-S notifica los siguientes cambios a su Formulario de Farmacia:

Cambios Efectivos al 03/15/2024

787-277-6653 787-474-6326