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Políticas Médicas

Las políticas médicas son documentos que definen el reconocimiento de cubierta para tecnologías, procedimientos y tratamientos. Las declaraciones de necesidad médica en las políticas, sobre si una tecnología, procedimiento, tratamiento, suplido, equipo, medicamento u otro servicio mejora el resultado en la salud de la población para la cual dicha tecnología o tratamiento fue diseñado se basan en evidencia científica, estudios clínicos y opiniones profesionales de nuestros proveedores y de las organizaciones médicas reconocidas.

Cada documento desplegado en este sitio Web se provee con propósitos informativos solamente y no es una autorización, explicación de beneficios o un contrato. El recibir beneficios está sujeto a la satisfacción de todos los términos y condiciones de la cubierta. La tecnología médica cambia constantemente y nos reservamos el derecho de revisar y actualizar nuestras políticas periódicamente.

ID Título Última Revisión Siguiente Revisión Descripción Acceso
M5.001.005 Bevacizumab – Bevacizumab Biologics for Oncologic Uses May 10, 2024 Oct 20, 2024 Bevacizumab is a humanized monoclonal antibody directed against vascular endothelial growth factor a... Ver
M5.001.006 CSF Hematopoietic Colony Stimulating Factors May 10, 2024 Oct 20, 2024 White blood cell growth factors, also known as granulocyte colony stimulating factors (g-csf), are... Ver
M5.001.007 Somatuline® Depot; Lanreotide May 10, 2024 Dec 20, 2024 Somatuline® depot; lanreotide may be considered medically necessary in patients 18 years of age or older... Ver
M5.001.008 Simponi ARIA® (golimumab) May 10, 2024 Dec 20, 2024 Simponi aria® (golimumab) may be considered medically necessary in patients is at least 18 years of... Ver
M5.001.009 Stelara® (ustekinumab) May 10, 2024 Dec 20, 2024 Stelara® (ustekinumab) may be considered medically necessary if the following conditions are met: patient... Ver
M5.001.010 Infliximab (Remicade, Inflectra, Renflexis, Avsola and Unbranded Infliximab) May 10, 2024 Oct 20, 2024 Infliximab (remicade) is a tumor necrosis factor α (tnf-α) blocking agent approved by the u.s. food and... Ver
M5.001.011 Erythropoiesis Stimulating Agents May 10, 2024 Dec 20, 2024 Endogenous erythropoietin is a glycoprotein hematopoietic growth factor that regulates hemoglobin levels in... Ver
M5.001.012 Vascular Endothelial Growth Factor Inhibitors for the Treatment of Ophthalmological Deseases Dec 04, 2023 Dec 20, 2024 Vascular endothelial growth factor has been implicated in the pathogenesis of a variety of ocular vascular... Ver
M5.001.013 Ruconest (C1 Esterase Inhibitor [recombinant]) May 10, 2024 Feb 20, 2025 Coverage is provided in the following conditions: • patient is at least 13 years of age; and universal... Ver
M5.001.014 Immune Globulin May 10, 2024 Feb 20, 2025 Immune globulin (also referred to as gamma globulin or immunoglobulin) is a therapeutic compound prepared... Ver
M5.001.015 Treatment of Hereditary Transthyretin-Mediated Amyloidosis in Adult Patients May 10, 2024 Feb 20, 2025 Hereditary transthyretin-mediated amyloidosis (hattr) is a rare, progressive, and fatal autosomal dominant... Ver
M5.001.016 Lumasiran for Primary Hyperoxaluria Type 1 May 10, 2024 Feb 20, 2025 Primary hyperoxalurias are a group of rare genetic diseases. there are 3 subtypes each resulting in the... Ver
M5.001.017 Hemophilia Antihemophilic Factor May 10, 2024 Apr 20, 2025 Criteria for the management of anti-hemophilic factors 1. the prescription must be written by a... Ver
M5.001.018 Nucala® (mepolizumab) May 30, 2024 May 20, 2025 Coverage is provided in the following conditions: universal criteria ï‚· must not be used in... Ver
M5.001.019 Fasenra® (benralizumab) May 30, 2024 May 20, 2025 Coverage is provided in the following conditions: universal criteria  must not be used in... Ver
M5.001.020 Givosiran for Acute Hepatic Porphyria Jun 01, 2024 Jun 20, 2025 Initial treatment givosiran may be considered medically necessary if all of the following conditions are... Ver
M5.001.021 Biological Treatments for Refractory Myasthenia Gravis Jun 27, 2024 Jun 20, 2025 Eculizumab and ravulizumab-cwvz - initial treatment eculizumab and ravulizumab-cwvz may be... Ver
M5.001.022 Ultomiris® (ravulizumab-cwvz) Jun 27, 2024 Jun 20, 2025 Coverage is provided in the following conditions: • patient is at least 18 years of age (unless... Ver

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