Formularios para Asegurados

Los formularios incluidos a continuación son para ser utilizados por los asegurados. Para su conveniencia, algunos de estos formularios están en formato PDF para ser impresos y fotocopiados según lo encuentre necesario. Algunos formularios son solicitudes que se completan y someten en línea.

Formulario de Transacciones

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Reembolso Servicios Médicos Formulario para someter una petición de reembolso por servicios médicos. El formulario debe llenarse completamente e incluir recibos de pago para evitar demoras en el proceso. El formulario podrá ser entregado en nuestros Centros de Servicio o enviado por correo a:Triple-S Salud, Departamento de Reembolso PO Box 363628 San Juan PR 00936-3628	212 KB	Descargar
Reembolso Servicios Dentales Formulario para someter una petición de reembolso por servicios dentales. El formulario debe llenarse completamente e incluir recibos de pago para evitar demoras en el proceso. El formulario podrá ser entregado en nuestros Centros de Servicio o enviado por correo a: Triple-S Salud, Departamento de Reclamaciones Sección Dental PO Box 363628 San Juan PR 00936-3628	373 KB	Descargar
Añadir o Cancelar Dependiente Formulario a ser completado si pertenece a las pólizas de Triple S Directo o ELA para añadir o cancelar un dependiente en su plan médico. La información podrá ser enviada por correo electrónico a moc.s1732175460elpir1732175460topur1732175460g.dul1732175460as@co1732175460dlort1732175460noc1732175460 , por fax al (787) 706-2833 o por correo a: Servicio al Cliente PO Box 363628 San Juan, PR 00936-3628. Estas peticiones están sujetas a reglas de suscripción que fueron establecidas con anterioridad. Para más detalles, deberá referirse a su póliza. Si usted pertenece a una póliza grupal deberá consultar su certificado de beneficios para verificar la elegibilidad del dependiente y puede que le sea requerido someter la petición a través de su administrador del grupo.	185 KB	Descargar
Solicitud de Pago Automático (Transferencia Electrónica de Pago) Formulario para autorizar el descuento automático de la prima de su seguro médico directamente de su cuenta de cheques, cuenta de ahorros o de sus tarjetas de crédito.	131 KB	Descargar
Coordinación de Beneficios Cuando usted cuenta con más de un plan médico es necesario que usted lo informe a las compañías de seguros para poder coordinar sus beneficios. Para notificarlo, debe llenar el Formulario de Coordinación de Beneficios y enviarlo a la siguiente dirección: Triple-S Salud Sección de Coordinación de Beneficios PO BOX 363628 San Juan, PR 00936-3628	1.152 KB	Descargar
Solicitud de reclamación del Seguro de Viaje Internacional emitido por Triple-S Vida (Reembolso) Accede el Formulario de Reembolsos en línea para someter una petición de reembolso del Seguro de Viaje Internacional. Serás redirigido a pipefy.com		Vídeo Tutorial Formulario de Reembolsos

Formularios HIPAA

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Solicitud de Acceso Formulario para solicitar copias de información de salud protegida que Triple-S Salud o uno de nuestros socios de negocio tiene en un formato específico.	23 KB	Descargar
Solicitud de Enmienda Formulario para solicitar una enmienda a la información protegida de salud que Triple-S Salud o nuestros socios de negocio mantienen. Debe presentar evidencia que justifique la enmienda.	20,8 KB	Descargar
Solicitud de Informe de Divulgaciones Formulario para solicitar informes de divulgaciones de información personal de salud, financiera y de seguros.	21 KB	Descargar
Solicitud Limitación Uso o Divulgación de Información Formulario para restringir el uso o divulgación de información de salud protegida.	22 KB	Descargar
Autorización para Divulgar Información de Salud Protegida Formulario para autorizar a Triple-S Salud a divulgar su información de salud protegida.	333 KB	Descargar
Solicitud de Comunicación Confidencial Formulario para solicitarle al plan para que utilice medios alternos o dirección alterna para el envío de su información de salud.	27 KB	Descargar
Revocación de Autorización Formulario para revocar o confirmar la revocación de una autorización otorgada anteriormente.	29 KB	Descargar
Querellas Formulario para someter querellas sobre el cumplimiento del plan con las prácticas de la privacidad.	25 KB	Descargar

Solicitud de Excepción Médica

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Solicitud de Excepción Médica Formulario para solicitar una excepción médica para medicamentos no cubiertos por el formulario, medicamento descontinuado por motivos que no sean de seguridad o retiro del mercado por su fabricante o excepción al procedimiento de terapia escalonada o limitación de dosis.	426 KB	Descargar
Consentimiento para evaluación y tratamiento Solicitud del beneficiario consintiendo a recibir los servicios que el Proveedor de Salud Mental, de acuerdo a la evaluación y el tratamiento, entienda necesario para el bienestar del paciente. Consentimiento Informado sobre tratamiento ofrecido por Proveedor de Salud Mental para estabilización y bienestar del beneficiario.	197 KB	Descargar

Notificación de Cambios al Formulario

Documentos

Triple-S notifica los siguientes cambios a su Formulario de Farmacia:

Cambios Efectivos al 03/15/2024

Cambios Efectivos al 10/15/2024