No se consideran para pago artículos costosos o de lujo por:
Razones estéticas o de comodidad
Que añadan conveniencia que no se relacione con el tratamiento o condición individual por la que el paciente necesita el cuidado
Limitación
Si el paciente desea las características «lujosos o costosos», el pago de Triple-S estará basado en la tarifa del servicio que normalmente alcanzaría el propósito establecido en el tratamiento (ejemplo: artículo estándar) del paciente.
El Manejador de Caso determina que el pago por un artículo o característica costosa es razonablemente necesario cuando dicho gasto es para añadir o cumplir con la necesidad médica del tratamiento. Un ejemplo de esto es, una silla motorizada para un paciente en condiciones de debilidad o inmovilidad tal que no puede operar una silla de ruedas manual.
El rechazo o aprobación de cubierta estará basado no solo en inferencias sobre pacientes con diagnósticos similares o datos relacionados de utilización general, también estará basada en la consideración de evidencia clínica y objetiva relacionada al cuidado individual del paciente.
