Tus Derechos
- Derecho a una alta calidad de servicios de salud
- Derechos en cuanto a la obtención y divulgación de información
- Derecho en cuanto a la selección de planes y proveedores
- Derecho del paciente a la continuidad de servicios de cuidado de salud
- Derecho en cuanto al acceso a servicios y facilidades de emergencia
- Derecho a participar en la toma de decisiones sobre su tratamiento
- Derecho en cuanto a respeto y trato igual
- Derecho a confidencialidad de información y récord médicos
- Derechos en cuanto a quejas y agravios.
- Derecho que le asiste a comunicarse con la Oficina del Comisionado de Puerto Rico (OCS) para informar o impugnar un cargo fuera de la red contratada (Ley 134 y Artículo 48.120 del Código de Seguros de Puerto Rico).
Tus Responsabilidades:
- Proveer la información necesaria sobre planes médicos y el pago de cualquier cuenta. Conocer las reglas de coordinación de beneficios.
- Proveer la información más completa y precisa sobre su condición de salud, incluyendo enfermedades anteriores, medicamentos, etc. Participar en toda decisión relacionada con su cuidado médico. Conocer los riesgos y límites de la medicina.
- De conocer la cobertura, las opciones, los beneficios y otros detalles del plan de salud (incluyendo acceso a recibir asistencia y hacer preguntas sobre los beneficios).
- Cumplir con los procedimientos administrativos de su plan de salud.
- Adoptar un estilo de vida saludable.
- Informar al médico cambios inesperados en su condición.
- Informar que entiende claramente el curso de acción recomendado por el profesional de la salud.
- Proveer copia de su declaración de directrices anticipadas
- Informar al médico si anticipa problemas con el tratamiento prescrito.
- Reconocer la obligación del proveedor de ser eficiente y equitativo al proveer cuidado a otros pacientes.
- Ser considerado, de modo que sus actuaciones particulares no afecten a los demás.
- Resolver cualquier diferencia a través de los procedimientos establecidos por la aseguradora.
- Informar al asegurador cualquier instancia o sospecha de fraude contra el seguro de salud.
Ley 194 del 25 de agosto de 2000, "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente"
Cuando recibes cuidado de emergencia o recibes tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red, estás protegido de la facturación sorpresa o la facturación de balance.
¿Qué es la "facturación de balance" (a veces llamada "facturación sorpresa")?
Cuando veas a un médico u otro proveedor de cuidado de salud, es posible que tengas que pagar de tu bolsillo ciertos costos, como un copago, coaseguro o un deducible. Es posible que tengas otros costos o tengas que pagar la factura completa si ves a un proveedor o visitas una instalación de cuidado de salud que no está en la red de tu plan de salud.
"Fuera de la red" describe a los proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con tu plan de salud. Es posible que a los proveedores fuera de la red se les permita facturarte la diferencia entre lo que tu plan acordó pagar y la cantidad total cargada por un servicio. Esto se llama "facturación de balance". Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red para el mismo servicio y es posible que no cuente para tu límite anual de desembolsos.
"Facturación sorpresa" es una factura de balance inesperada. Esto puede suceder cuando no puedes controlar quién está involucrado en tu cuidado, como cuando tienes una emergencia o cuando programas una visita en una instalación dentro de la red, pero es tratado inesperadamente por un proveedor fuera de la red.
Estás protegido de la facturación de balance para:
Servicios de emergencia
Si tienes una condición médica de emergencia y recibes servicios de emergencia de un proveedor o instalación fuera de la red, lo máximo que el proveedor o la instalación puede facturarte es el monto de costos compartidos de tu plan (como copagos y coaseguros). No te pueden facturar el balance de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puedes obtener después de estar en condición estable, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones para que no te facturen el balance por estos servicios posteriores a la estabilización.
La Ley de Puerto Rico No. 134 del 1 de septiembre de 2020 "Ley para la Protección de los Pacientes contra Facturas Médicas Sorpresa", así como la Ley local No. 194-2000 "Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente", según enmendada, establece que si recibes servicios de emergencia de un proveedor fuera de la red, el proveedor que ofrece esos servicios no puede facturarte más de cualquier deducible aplicable, copago, o coaseguro por los servicios prestados, de acuerdo a tu cubierta. Cualquier intento por parte del proveedor de facturarte en exceso debe ser reportado inmediatamente al Departamento de Servicio al Cliente de Triple-S Salud.
Ciertos servicios en un hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red
Cuando recibes servicios de un hospital o de un centro de cirugía ambulatoria dentro de la red, ciertos proveedores pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarte es la cantidad de costos compartidos dentro de la red de tu plan. Esto se aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorios, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o servicios intensivistas. Estos proveedores no pueden facturarte el balance y no pueden pedirte que renuncies a sus protecciones para que no se te facture el balance.
Si obtienes otros servicios en estas instalaciones dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarte el balance, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones.
Nunca se te requerirá que renuncies a tus protecciones de la facturación de balance. Tampoco estás obligado a obtener cuidado fuera de la red. Puedes elegir un proveedor o una instalación en la red de tu plan.
Cuando no se permite la facturación de balance, tienes las siguientes protecciones:
- Solo eres responsable de pagar tu parte del costo (como los copagos, el coaseguro y los deducibles que pagarías si el proveedor o la instalación estuvieran dentro de la red). Tu plan de salud pagará directamente a los proveedores e instalaciones fuera de la red.
- Tu plan de salud generalmente debe:
- Cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de obtener la aprobación de los servicios por adelantado (pre-autorización).
- Cubrir los servicios de emergencia de los proveedores fuera de la red.
- Basar lo que le debes al proveedor o instalación (costo compartido) en lo que pagarías a un proveedor o instalación dentro de la red y mostrar esa cantidad en tu Explicación de Beneficios.
- Contar cualquier cantidad que pagues por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para tu deducible y límite de desembolso.
Si crees que se te ha facturado erróneamente, puedes presentar una reclamación en la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico.
Oficina del Comisionado de Seguros
PO Box 195415
San Juan PR 00919-5415
Edificio World Plaza
268 Ave. Muñoz Rivera, Piso 9
San Juan, P.R. 00918
Teléfono: 787-304-8686
Toll Free: 1-888-722-8686
Fax: 787-273-6082
www.ocs.pr.gov
Visita www.dol.gov o www.cms.gov para obtener más información sobre tus derechos bajo la ley federal.
Para información sobre el proceso de resolución de disputas de pago, visite: www.cms.gov/nosurprises o llame al 1-800-985-3059.
Ley 134 del 1 de septiembre de 2020 "Ley para la Protección de los Pacientes contra Facturas Médicas Sorpresa"
