Triple-S Salud tiene el firme compromiso de disminuir y controlar la incidencia del fraude, desperdicio y abuso en la industria de los seguros de salud. El fraude, desperdicio y abuso en contra de los seguros de salud nos afecta a todos. ¡Ayúdanos a Detectarlo!
Fraude, desperdicio y abuso
El fraude, desperdicio y abuso le afectan adversamente a usted como beneficiario, a los planes de salud y a las entidades que prestan servicios. Los recursos de salud en ocasiones son limitados, por lo que es importante que sean utilizados adecuadamente. La utilización inadecuada de estos recursos puede tener como consecuencia una pobre calidad en los servicios médicos.
El fraude se refiere a cualquier acto intencional y deliberado para privar a otro de propiedad o dinero, mediante engaño u otro medio injusto.Conlleva la intención de engañar o hacer falsas representaciones con el propósito de obtener un beneficio.
Por ejemplo:
Facturación de servicios y procedimientos no realizados; facturación de suplidos o medicamentos no despachados.
Prestar la tarjeta del plan de salud a otra persona para obtener servicios clínicos o medicamentos.
Presentar documentos falsos con el fin de obtener reembolsos.
Facturación del mismo servicio en más de una ocasión.
Presentar una solicitud de ingreso al plan de salud con información falsa.
Facturación de una receta completa cuando no se ha despachado la totalidad de la misma.
Hacer una falsa representación de productos o beneficios del plan o del proceso de afiliación.
El desperdicio se refiere a prácticas que, directa o indirectamente, resultan en costos innecesarios para el programa de salud causado por el mal uso de los recursos.
Por ejemplo:
Un médico, (sin conocimiento de que existe una alternativa genérica) consistentemente receta un medicamento de alto costo en vez de uno más económico en el formulario.
Frecuencia inapropiada de servicios
Farmacia Especializada entrega un fármaco de infusión pero el paciente no continúa el tratamiento
Se define como uso excesivo e impropio de recursos o servicios en una forma contraria a las prácticas usuales para obtener beneficios. Esto resulta en costos innecesarios para el sistema del cuidado de salud.
Por ejemplo:
Sobreutilización de servicios o prestación de servicios no necesarios clínicamente
Prestar la tarjeta del plan de salud a otra persona para obtener servicios clínicos o medicamentos.
Facturación de un servicio de mayor complejidad (más costoso) del que se prestó para obtener un pago mayor (upcoding).
¿Qué puedo hacer para evitar el fraude y el abuso?
Paso 1
Lee cuidadosamente tu historial de servicios y medicamentos. Verifica que la información sea correcta y refiere cualquier reclamación sospechosa a Triple-S Salud.
Paso 2
Protege tu tarjeta de plan médico como si fuera tu tarjeta de crédito. Nunca ofrezcas la información de tu plan médico a personas desconocidas o personas que te llamen por teléfono.
Paso 3
Relaciónate con los términos de tu cubierta y conserva copia de los estudios médicos para que no dupliques servicios.
Si visitas varios médicos, guarda copia de los resultados de tus laboratorios u otras pruebas y ten a mano una lista de los medicamentos que tomas. Así no tendrás que repetir pruebas que te consumen tiempo y dinero. ¡Participa más en tu cuidado de salud!
Paso 4
Verifica la información antes de firmar cualquier solicitud de seguro o reclamación de servicios de salud. Nunca firmes un documento en blanco. Asegúrate de conocer bien qué es lo que estás firmando.
Paso 5
Cuidado con los servicios médicos “gratuitos”. Personas pudieran utilizar esta estrategia para obtener tu información.
¿Cómo informar posibles casos de fraude, desperdicio o abuso?
Si tienes información o sospechas de algún posible fraude, desperdicio o abuso, puedes comunicarte a través de las siguientes líneas efectivas de comunicación:
Correo postal
Triple-S Salud, Inc.
Unidad de Investigaciones Especiales
PO Box 363628
San Juan PR 00936-3628
Al llamar o escribirnos es importante que nos proveas la siguiente información:
Tu nombre, número de contrato, teléfono y dirección Proveernos tu información de contacto es opcional. Puedes completar el reporte de forma anónima. Sin embargo, puede asistirnos, de ser necesario, en comunicarnos contigo para obtener algún detalle de tu referido
Nombre de la persona o entidad que incurre en la acción posiblemente fraudulenta
Resumen del acto sospechoso (incluye fechas, y en qué consiste)
Forma en que obtuviste la información o cómo te enteraste del acto sospechoso
Documentos que puedas proveer para facilitar la investigación
El Grupo Triple-S cuenta con un Código de Ética y Conducta en los Negocios, que establece el compromiso de la Corporación con la ética y el cumplimiento de las leyes y regulaciones federales y del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Además, describe las expectativas de cumplimiento de todos los empleados, miembros de la Junta de Directores, entidades delegadas subcontratadas y relacionadas.
Lee el Código de Ética y Conducta en los Negocios, te sirve de guía para conocer qué hacer en situaciones de cumplimiento, fraude, desperdicio o abuso.
Si tienes conocimiento o sospechas de alguna situación de cumplimiento, fraude, desperdicio o abuso, comunícate con el Departamento de Cumplimiento de Triple-S Salud a través de las siguientes líneas efectivas de comunicación:
Hace poco comenzaste a cotizar tu plan de salud, pero si deseas continuar, por motivos de seguridad es necesario que vuelvas a completar el formulario de cotización. ¿Deseas cotizar tu plan nuevamente?
Gracias por considerar nuestros planes de salud. Recuerda que puedes volver a cotizar tu plan en cualquier momento. ¿Deseas que te contactemos para aclarar tus dudas acerca de nuestros planes?
Al presionar este enlace, usted estará saliendo del portal de Triple-S Salud. Si necesita asistencia adicional puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente de Triple-S Salud.
A partir del 31 de octubre de 2023 no estará disponible la funcionalidad de emitir los pagos a través de ssspr.com. ¡Baja Mi Triple-S App! Tienes también la opción de hacer tus pagos por ACH.
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